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职工医疗保险常见问题解答

1、 初次使用社保卡的参保人员如何激活社保卡?

答:当参保人首次持社保卡就医时,须在挂号时激活社保卡,一旦社保卡被激活,每次看病挂号、结算交费必须持卡,否则当次费用只能自负。

2、 社保卡与院内就诊卡关联时以谁的信息为准?

答:社保卡发行时,参保人基本信息进行过比对确认,相对准确,我院的就诊卡与社保卡关联时,患者基本信息必须使用社保卡记录的信息。

3、 持社保卡怎样看病?

答:持卡人将社保卡激活后,就医时必须带社保卡、医保手册、病历手册到选定的定点医疗机构就医。就以前要出示社保卡进行挂号;就医时要出示社保卡、病历手册按医院规定就医;交费时要出示社保卡办理交费手续,进行实时结算。如果未持卡就医、交费的,当次看病的医疗费用医疗保险基金不予报销。

4、参保人员持社保卡就医后,起付线有变化吗?

答:参保人员门(急)诊费用一个自然年度只扣一个起付线:在职人员1800元,退休人员1300元。住院医疗费用的起付线(标准)按结算周期计算。“基本医疗保险”患者第一次住院的起付线为1300元。第二次及以后住院,每次起付线为650元。超过起付线的医疗费用按照政策规定的报销比例,个人只负担应自付部分的医疗费用。

5、 实行持卡就医后,用重新选择定点医疗机构吗?

答:实行持卡就医后,个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的定点医疗机构为准,中医、专科医院、A类医院(我院属于专科医院)可直接就诊。

6、 看病忘记带卡或未用社保卡交费的怎么办?

答:未带卡或未用社保卡交费的,所发生的费用由个人全额负担,社保基金不能支付。

7、 补(换)社保卡期间如何看病?

答:参保人员在申请补(换)社保卡期间,到定点医疗机构就医时,需要主动出示《新发与补(换)社保卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补(换)社保卡证明》采集有关的信息,并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,参保人员持新的社保卡由单位或社保所汇总相关材料,再向区县社保中心门诊医疗费用手工报销。

8、 如何读懂普通门(急)诊实时结算收费票据?

答:医疗保险范围内金额=总费用-(自付二 + 自费)

个人自付自费金额=自付一 + 自付二 + 自费

自付一=医保范围内按比例计算个人应负担的金额(其中包括起付金额)

自付二=在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的,说明该药品有需要个人负担的医疗费用(如药品:10%或50%;检查费:8%;材料费:30%;人工器官定额报销以外需个人负担部分)

自费=报销范围(即药品、诊疗、服务设施三个目录)以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用

医疗保险基金支付金额=(医疗保险范围内金额-起付金额)×报销比例

注:起付金额:在职人员1800元,退休人员1300元。

9、 医保门诊就医开药量有规定吗?

答:有。参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,急性病不得超过3日量;慢性病不得超过7日量;行动不便的可开两周量;参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长时间服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。

10、 哪些医疗费用不纳入医疗保险报销范围?

答:参保人员医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

(1)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊住院除外。

(2)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(3)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;

(4)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(5)在国外或者港澳台地区治疗的;

(6)按照国家和本市规定应当个人负担的。

 

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